Conférence de Citoyens - Lexique
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Accès aux soins : la question de l’accès à des soins médicaux de qualité pour tous est devenue centrale.
Sur le plan géographique, il n’y a jamais eu autant de médecins en activité qu’aujourd’hui et 95 % de la population a accès à des soins de proximité en moins de 15 minutes. C’est l’inégale répartition sur le territoire des médecins qui pose problème. Il existe en effet de grandes disparités dans l’accès aux soins entre les pôles urbains où exercent 94 % des spécialistes et les zones périurbaines et rurales qui sont devenues pour certaines de véritables déserts médicaux. Les délais d’attente semblent aujourd’hui être le principal frein à l’accès aux soins puisque 38 % des Français ont déjà renoncé à des soins chez un médecin généraliste et 58 % chez un médecin spécialiste en raison de la difficulté à obtenir un rendez-vous dans un délai satisfaisant 2.
Sur le plan financier, la part prise en charge par l’Assurance maladie reste à peu près stable en moyenne puisque les 3/4 des dépenses sont couvertes. En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires et, dans une moindre mesure, l’optique et les consultations de médecins généralistes et spécialistes.
Bismarckien : on parle de système de santé bismarckien en référence au système mis en place par le chancelier Bismarck en Allemagne à la fin du XIXè siècle. Ce système est fondé sur un principe assurantiel : la protection sociale est accordée en contrepartie d’une activité professionnelle et est assurée par les organisations professionnelles. Il est financé par des cotisations prélevées sur le travail. Ce modèle a inspiré les systèmes allemand, français, autrichien ainsi que ceux des pays du Benélux même si dans tous ces pays la couverture santé s’est progressivement généralisée pour les personnes ne travaillant pas.
Beveridgien : on parle de système de santé beveridgien en référence au système mis en place en Angleterre par Lord Beveridge en 1942. Il s’agit d’un système universel financé par l’impôt. Toute la population est couverte et le système est géré par l’Etat. Ce modèle a inspiré les systèmes anglais, italien, espagnol, portugais et ceux des pays scandinaves.
Complémentaire santé : on parle souvent de « mutuelle »; en réalité les mutuelles ne représentent que 55 % de l’ensemble des complémentaires santé. En effet, il existe des mutuelles, des assurances privées et des instituts de prévoyance, avec des contrats soit individuels soit collectifs (le plus souvent via l’employeur). En France, 94 % des personnes sont couvertes par une complémentaire santé (ce taux était de 69 % en 1980). Près de 4 millions de personnes n’en bénéficient pas 3 en dépit des aides pour les plus démunis (CMU complémentaire et aide à la complémentaire santé). Bénéficier d’une complémentaire santé est pourtant devenu déterminant pour continuer d’accéder à des soins de qualité. La place des complémentaires en France est particulièrement forte puisqu’elles prennent en charge près de 15 % des dépenses (l’assurance maladie 75 % et les ménages directement 10 %).
Contribution sociale généralisée (CSG) : créée en 1999, la CSG est un impôt destiné à participer au financement de la protection sociale (assurance-maladie, prestations familiales, retraites, etc.). Elle est prélevée à la source sur la plupart des revenus, à l’exception des prestations sociales et familiales.
Couverture maladie universelle (CMU) : pour offrir une couverture santé aux personnes ne travaillant pas, la CMU de base a été créée en 2000. Elle offre la même protection que la sécurité sociale aux personnes qui résident en France de manière régulière depuis au moins trois mois et qui n’ont pas la sécurité sociale. L’affiliation est gratuite pour les personnes ayant un revenu inférieur à 9 356 euros par an. Un peu plus de 2 millions de personnes bénéficient de la CMU de base.
Une CMU complémentaire (CMU-C) été mise en place en 2000 pour donner accès à une complémentaire gratuite aux plus pauvres (dont les revenus sont inférieurs à 7 934 euros par an). Environ 4,4 millions de personnes en bénéficient.
Dépassements d’honoraires : en 1980 a été instauré le « secteur 2 » qui permet aux médecins de pratiquer des tarifs libres dans la limite du « tact et mesure ». Les médecins conventionnés dans le « secteur 1″ appliquent les tarifs de la Sécurité sociale (avec, par exemple, une base de remboursement de 23 euros pour les généralistes). En 2010, un quart des médecins et 40 % des spécialistes exerçaient en « secteur 2″. Certaines spécialités sont plus souvent que d’autres en honoraires libres : par exemple, les chirurgiens libéraux (85 %) ou encore les ophtalmologues et gynécologues (50 %).
Les dépassements ont presque doublé en 20 ans, passant d’en moyenne 25 % des tarifs en 1990 à 54 % en 2010. Le montant des dépassements s’est élevé à 2,5 milliards d’euros en 2012 (soit 12 % du montant total des honoraires perçus par les médecins) 5.
Médecin traitant : depuis 2004, chaque assuré social est invité à choisir un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonné. Ce médecin peut être un généraliste ou un spécialiste. Il coordonne l’ensemble des soins de son patient et peut l’orienter vers des spécialistes ou des établissements de soins. Depuis 2006, les remboursements de l’Assurance-Maladie sont minorés pour les patients qui n’ont pas déclaré de médecin traitant ou qui consultent directement un spécialiste sans être passé par leur médecin traitant.
Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : il s’agit du niveau de dépenses de santé prises en charge par l’assurance maladie. Créé en 1996, il est voté chaque année par le Parlement au moment du vote de la loi de financement de la sécurité sociale.
Renoncement aux soins : il se mesure sur une base déclarative. En 2008, 15 % de la population déclare avoir renoncé à certains soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois. C’est le cas de 35 % des personnes non protégées par une complémentaire, contre 22 % des bénéficiaires de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) et 15 % pour les bénéficiaires d’une complémentaire privée. Les délais d’attente constituent le principal obstacle à l’accès aux soins : 38 % des Français ont déjà renoncé à des soins chez un médecin généraliste et 58 % chez un médecin spécialiste en raison de la difficulté à obtenir un rendez-vous dans un délai satisfaisant.
Reste à charge (RAC) : Le remboursement de la sécurité sociale ne couvre pas la totalité des frais exposés. Une partie de la dépense reste à la charge de l’assuré sous forme de participations financières de nature variable. Pour les seuls soins de ville et hors dépassements d’honoraires, le reste à charge représente en moyenne environ 240 € par an et par personne. Pour les soins hospitaliers, il est en moyenne de l’ordre de 50 € par personne et par an 6.
Tarification à l’activité (T2A) : en 2005, la France a introduit un nouveau système de financement des établissements de santé : la tarification à l’activité (T2A), qui a remplacé progressivement la dotation globale. Le principe de la T2A est de payer les établissements en fonction de leur activité. Chaque acte est ainsi facturé en fonction d’un tarif établi. Ce changement a induit de fortes évolutions en termes de management et d’organisation pour les établissements de soins.
Ticket modérateur : le ticket modérateur fait partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’usager après le remboursement de la sécurité sociale. Il est plus élevé lorsque le patient ne passe pas par son médecin traitant pour voir un spécialiste par exemple. Le patient peut également en être exonéré lorsqu’il souffre d’une affection longue durée (prise en charge à 100% par l’Assurance maladie)..
Urgences : plus d’un Français sur quatre déclare s’être déjà rendu aux urgences car il n’a pas réussi à obtenir un rendez-vous chez un professionnel de santé dans des conditions raisonnables de délai et de coût 8
1 Jalma-IFOP, L’observatoire de l’accès aux soins : enquête auprès des Français et des professionnels de santé, octobre 2011.
2 Assemblée nationale, Rapport d’information sur l’évaluation de l’aide médicale d’Etat, juin 2011.
3 Irdes, La complémentaire santé en France en 2008 : une large diffusion mais des inégalités d’accès, janvier 2011.
4 Caisse nationale d’assurance maladie, point d’information du 17 mai 2011.
5 « Le dossier médical personnel très mal ficelé », Le Monde, 28 août 2012.
6 Le bouclier sanitaire, François Ecalle, Risques n°77, mars 2009.
7 IFOP pour Jalma, op. cit.
8 Cour des Comptes, Les urgences médicales : constats et évolutions récentes, 2007.